La primera vez que acudí a la consulta de mi médico de familia tuve que explicar qué era un acúfeno y cómo me sentía, así que llevé un silbato a su consulta, y me puse a pitar con todas mis fuerzas El médico me dijo que esto era una tortura y que parara de hacer ruido con aquel instrumento infernal. Paré la melodía silbante, dejé el ejemplo inmediatamente y añadí que, en mi caso, seguía escuchando dentro de mi cabeza un sonido infernal, que no paraba aunque yo se lo ordenase.

Así pues, requerimos de los médicos de familia una gran comprensión, que se pongan en nuestro lugar, que den siempre un consejo positivo al paciente con acúfenos, que procuren quitar toda la carga de desesperanza, o al menos que la atenúen, y que nos deriven al médico especialista para tener un diagnóstico diferencial.

El médico de atención primaria puede realizar unas pruebas sencillas: otoscopia, audiometría y una analítica completa.

Así como un diagnóstico y valoración temprana, que son factores de vital importancia, la presencia de signos de aparición súbita, como hipoacusia o alteraciones del equilibrio, la unilateralidad del proceso o signos poco claros para el diagnóstico y tratamiento pueden ser pautas generales para remitir al paciente a servicios especializados (Sáez-Jiménez y Herráiz-Puchol, 2006).

En los casos susceptibles de ello es necesario un tratamiento etiológico, como en casos de patología cervical o de la articulación temporomandibular, otitis serosa, hipertensión arterial, etcétera.

El médico de familia puede hacer un reforzamiento positivo mediante la eliminación de falsedades que el paciente asocia a su acúfeno, así como indicar el pronóstico favorable en la mayoría de los casos, incluso con la desaparición del acúfeno en algunos de ellos; ello supone un primer paso terapéutico para evitar la cronificación, la incapacidad del tinnitus y la depresión.

Habría que evitar el consejo negativo como “El acúfeno no tiene cura”, “No desaparece nunca” y “Tiene que acostumbrarse a vivir con ello”, ya que empeora el estado psicoemocional (Sáez-Jiménez y Herráiz-Puchol, 2006). Las posibilidades de habituación y aceptación (no considerar al acúfeno adverso) son muy elevadas, y este proceso reduce enormemente la intensidad y percepción del acúfeno.

Informar de las causas más comunes para padecer acúfeno, de los factores que influyen en su mayor percepción e intensidad, como son el sonido fuerte, la desmesurada atención que se presta y la ansiedad y estrés que desencadena en nosotros, es muy importante. También animar al paciente a reducir su atención sobre el acúfeno mediante técnicas de distracción y sobre todo ruido ambiental. El paciente debe evitar el silencio. Se debe alentar al paciente a utilizar sonidos ambientales, música relajante, el sonido de la televisión, un ventilador o cualquier otro sonido de intensidad leve con el que el paciente se encuentre mejor (enmascaramiento). El silencio incrementa el contraste con el acúfeno y agudiza la percepción del mismo.

Sería menester aconsejar técnicas de relajación, o la derivación al psicólogo para recibir consejo en terapias en los casos que lo requieran.

Administrar información adicional sobre instituciones, organizaciones, asociaciones y grupos de apoyo que colaboran con este tipo de pacientes puede ser altamente positivo. También es importante la prevención de los factores etiológicos más frecuentes del acúfeno, como el trauma acústico, la presbiacusia, problemas de articulación temporomandibular y los problemas óticos.

Existen diferentes protocolos o conjunto de recomendaciones sobre técnicas y pruebas diagnósticas a utilizar en caso de tinnitus (López González et al., 2010), algunos de ellos muy completos, donde se incluyen desde farmacología a suplementos o abordajes terapéuticos. Estas notas pretenden simplemente recordar la necesidad de realizar a todas las personas con acúfenos las siguientes pruebas diagnósticas en los servicios especializados:

Se pueden hacer pruebas complementarias en algunos casos puntuales (TC, RMN, Angio-RMN, Rx de cervicales, ECO-doppler, etc.; Van de Heyning, Meeus, Blaivie, Vermeire, Boudewyns y De Ridder, 2007). Los pacientes que tienen tinnitus asimétrico, asimetría en audiometría de tonos puros u otros síntomas o signos neurológicos asociados, necesitan una mayor investigación, y en general la modalidad elegida es la resonancia magnética (RMN). Los pacientes con latido sincronizado con tinnitus pulsátil necesitan una investigación más detallada por un algoritmo complejo que podría incluir la ecografía, CT, MRI, CT angiografía (examen de diagnóstico por imagen, cuya función es el estudio de los vasos circulatorios que no son visibles mediante la radiografía convencional), por resonancia magnética o angiografía convencional.

La audiometría se utiliza para medir la capacidad de audición. La Figura 1 muestra la gráfica más usual donde se plasma la audiometría.

El eje vertical representa el volumen o el nivel del sonido, que se expresa en decibelios (dB), y que generalmente varía entre -10 dB y 120 dB. La pérdida de audición viene reflejada en la medida que descendemos de arriba hacia abajo en el eje vertical. El eje horizontal de la audiometría representa la frecuencia o el tono del sonido (grave, medio, agudo), que se expresa en hercios (Hz). La frecuencia del sonido y, por tanto, su tono, se incrementa de forma gradual cuanto más nos movemos hacia la derecha del eje horizontal.

Durante una prueba auditiva se registran en el audiograma los umbrales de audición del sujeto para cada frecuencia, mediante un círculo (O) en color rojo, para el oído derecho, y mediante un aspa (X) en color azul, para el oído izquierdo. Los puntos marcados mediante O y X se unen con una línea del respectivo color que nos muestra una gráfica del umbral auditivo.

Generalmente se utilizan audiometrías muy simples, con la medición frecuencias normalizadas: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz (7 frecuencias).

La audiometría es una prueba muy utilizada para el diagnóstico del posible origen de los acúfenos, como un factor de gran prevalencia en el desarrollo del tinnitus. Por tanto, dada la diferente interpretación que he observado muy frecuentemente, propongo someterla a una revisión, así como establecer nuevos criterios tanto en su realización, frecuencias a medir, como en su representación gráfica.

Esta revisión es un complemento de las diferentes propuestas sobre terapias sonoras que desarrollo en las Secciones 3 y 4 de este artículo. La primera propuesta concierne al rango de medición de niveles, que debería reducirse, pues una cosa es límite máximo y otra muy distinta el límite tolerable para que no haya un daño auditivo. Como se puede comprobar en cualquier literatura médico-científica y mutuas de prevención de accidentes laborales, el limite deseable para evitar daño auditivo, incluso con exposiciones cortas, está entre 100-105 dB; por tanto, una primera sugerencia es limitar el rango de medición de la audición, que quedaría establecido entre 0-100 dB.

La segunda consideración concierne al eje de frecuencias. Se trataría de usar frecuencias musicales: 128, 256, 512, 768, 1024, 1536, 2048, 3072, 4096, 5120, 6144, 7168, 8192, 10240, 11264, y 12288 Hz (16 frecuencias) que nos va a permitir una medición amplia. Esta propuesta está basada en la propia evolución del oído humano y en los cambios en nuestra propia biología y en relación con el entorno, que han dado lugar a un oído musical y armónico, tanto en la disposición de las frecuencias en la propia cóclea y de las células ciliadas como en la reorganización neuronal del córtex auditivo y musical presente en ambos hemisferios.

La corteza auditiva es colindante con la corteza sensorial y con la corteza motora y se sitúa en el núcleo accumbens y amígdala (reacciones emocionales hacia la música), hipocampo (memoria musical y experiencias musicales). La psicoacústica es la base de este nuevo planteamiento, teniendo presente cómo el sonido es procesado por el oído (propiedades físicas) y el cerebro (interpretación del sonido).

Teniendo en cuenta estas propuestas para los ejes vertical y horizontal, se obtendría un audiograma como el de la Figura 2. Se incluye, en amarillo, la zona del habla.

Los fundamentos de la aplicación de estas terapias difieren en gran medida de lo realizado hasta el momento, ya que en determinadas clínicas y centros audiológicos se han centrado únicamente en el enmascaramiento del acúfeno, es decir, en la comercialización de cualquier aparato de reproducción de sonido que pueda ser un enmascarador; incluso los aparatos que generan ruido blanco para la habituación pueden emplearse como enmascaradores. En el mercado (sobre todo por internet) existen aparatos que generan sonidos de lluvia, de viento, de agua (ríos, cascadas, mar, olas, etc.) que pueden ser utilizados con el propósito de atenuar el acúfeno. También se venden almohadas que incorporan un aparato capaz de producir un sonido (a seleccionar por el paciente) y cuyo horario de funcionamiento se regula de forma que el sonido cese cuando el paciente supone que ya estará dormido. También puede enmascarar el acúfeno el ruido de un ventilador de mesa o el de una fuente de agua, siempre a condición de que el sonido sea grato para el paciente. Téngase en cuenta que una vez cesado el sonido enmascarador, el acúfeno reaparecerá en las condiciones habituales.

Esta terapia se centra en grandes grupos de acciones, tan importantes como la terapia sonora, que tiene por objetivo la habituación al acúfeno. Por tanto, ¿qué es la habituación? Se trata de una técnica psicológica, de una actitud de pensamiento y conducta de la persona por el hecho de tener acúfenos. La habituación se refiere al proceso por el que, ante un estímulo repetido, en nuestro caso sonoro (acúfeno), la respuesta es cada vez menos intensa. Para lograr la habituación se utiliza:

Para la terapia sonora se ha pasado de la utilización indiscriminada del ruido blanco, el cual tiene la propiedad de encubrir u ocluir cualquier otro ruido, a centrarnos por fin, después de una larga evolución, en las sensaciones del paciente. Es decir, el sonido a emplear no debe ser intrusivo, sino agradable a la escucha, tomando como referencia la comodidad del paciente.

El ruido puede ser de software de edición de audio digital, principalmente blanco, marrón o rosa, pero ecualizado, suprimiendo la alta frecuencia, que puede dañar la audición.

Veamos, a modo de ejemplo, el caso de una persona con trauma acústico de primer grado en la frecuencia de 4000 Hz. Es evidente que al utilizar ruido blanco se enmascara perfectamente, pero no es necesario usar un estímulo sonoro de tan amplio espectro frecuencial. Ya que la alta frecuencia puede dañar la audición, se puede realizar una muesca frecuencial, pues un ruido de banda ancha entre 20 y 5000 Hz enmascara perfectamente este acúfeno.

Se podrían emplear octavas de frecuencia musical desde la 0 a la 8, dentro de esta última hasta un Re#8, descartando el resto de notas de dicha octava. El intervalo frecuencial quedaría establecido entre Do0 (16 Hz) a Re#8 (4978 Hz), el cual enmascararía perfectamente el acúfeno de 4000 Hz, potenciándose además ciertas octavas de frecuencia en torno a los 4000 Hz, La#7 (3729 Hz), Si7 (3951 Hz), Do8 (4186 Hz), Do#8 (4434 Hz), Re8 (4698 Hz) y Re#8 (4978 Hz). Este tipo de ruido de banda ancha, adaptado al perfil auditivo del ejemplo, es menos intrusivo e invasivo, más fácil de escuchar y puede emplearse de una forma continuada. Esta forma de proceder también se puede emplear con otros ruidos de colores: rosa, marrón o rojo.

También se pueden usar secuencias naturales, como ruido de la naturaleza (principalmente sonidos de lluvia, mar, cascadas y saltos de agua) que en su composición y espectro de frecuencias son similares al ruido blanco, rosa y marrón. Estas suelen ser más agradables, y menos intrusivas de escuchar, por la sencilla razón de que tenemos que tener presente que el oído humano es armónico, musical, y el cerebro siempre intenta decodificar cualquier sonido artificial para llevarlo a un plano de sonido conocido.

También se usa música zen, música instrumental para la relajación que utiliza determinados instrumentos musicales (koto, shakuhachi, shamisen, taiko).

La terapia sonora de esta primera técnica es variada, bajo el fundamento de adaptarse a las sensaciones del paciente, lo cual es un principio fundamental en el método actual, por lo que se ha pasado de utilizar únicamente ruido blanco a una variedad sonora.

La TRT es pues un método para conseguir que el acúfeno se perciba sin molestar y no ser consciente de la presencia del zumbido, excepto cuando prestamos atención. El objetivo final no es conseguir el silencio absoluto del acúfeno, sino que el acúfeno se perciba sin molestar y que el paciente no sea consciente de la presencia de su acúfeno, excepto cuando focaliza su atención en él (el ruido del frigorífico, tictac del reloj, etc.).

La TRT no cura los acúfenos; es un tratamiento de habituación a la reacción que provoca el acúfeno y a la percepción del acúfeno. Algunas veces también influye en un cambio frecuencial modulando frecuencias a intensidades medias y graves. Debe acompañarse de terapia cognitiva conductual, enseñar al paciente a cambiar su actitud respecto al acúfeno, a cambiar su pensamiento y conducta (las cosas que hacemos por tener tinnitus).

El temor al agravamiento de los síntomas de las patologías asociadas a los acúfenos potencia el estrés del paciente. Lo más frecuente es que el punto de partida del acúfeno se sitúe a nivel del oído, pero muy rápidamente queda registrado al nivel del córtex cerebral, y entonces es el cerebro el que genera los ruidos y no el oído. La ineficacia de la resección del nervio auditivo para corregir los acúfenos es una prueba de ello. Parece que surgen nuevas conexiones neuronales o que antiguas conexiones normalmente inactivas se reactivan en el córtex auditivo. Es conveniente realizar lo más rápido posible una acción terapéutica para evitar la consolidación del acúfeno en el córtex auditivo. En teoría, es posible eliminar el trastorno acufénico corrigiendo el mal funcionamiento de las zonas cerebrales disfuncionales.

Debido a su carácter intrusivo y crónico, el acúfeno genera un estrés importante. Se vive como una agresión permanente y a la vez con fatalismo o sentimiento de impotencia. Para un gran número de pacientes constituye una preocupación mayor, casi obsesiva. Las vivencias subjetivas de los acufénicos no tienen relación con la realidad anatómica o fisiológica, que además es variable de una persona a otra y de una hora a la siguiente. Los propios pacientes constatan la exacerbación de sus síntomas cuando están estresados. Factores emocionales como el temor a la sordera total o a que los acúfenos se agraven potencian aún más el sufrimiento psicoemocional.

Es necesaria pues la intervención de la psicología, que puede ayudar a través del consejo personal y terapias (cognitiva-conductual, relajación progresiva, relajación autógena, autohipnosis, hipnosis). No solo se precisa de la intervención de un psicólogo, sino la predisposición personal del paciente, que se resume en darse una oportunidad de mejora y establecer unas pautas en su forma de ser, en su pensamiento y su conducta por el hecho de tener acúfenos. Obviamente, la terapia psicológica no podrá suprimir totalmente el acúfeno, pero permitirá habitualmente a los pacientes una mejora de su calidad de vida y desterrar el comportamiento depresivo.

Dentro de la TRT, tenemos una variante que se ha denominado terapia sonora secuencial (TSS). Es una terapia idéntica a la TRT, pero cambia en un aspecto metodológico: indica que el enmascaramiento se debe hacer en tres fases. La habituación utiliza sonidos, mediante generadores de sonidos y/o audífonos, de modo decreciente: el enmascaramiento total, límite y parcial, la amplificación sonora ambiental y el sonido natural para conseguir el enmascaramiento al principio y la habituación al acúfeno al final del tratamiento.

Concluyendo, la TRT y TSS constituyen un tratamiento integral de los acúfenos que comprende tres sólidas bases:

Está aceptado por la inmensa mayoría de investigadores que el acúfeno crónico se origina por una hiperactividad neural existente en el área del cerebro que procesa los estímulos sonoros (Eggermont y Roberts, 2004). Se trata entonces de generar un sonido, específico para cada paciente, que permita minimizar la hiperactividad neural. La neuromodulación consiste pues en terapias de sonido modificado.

Mientras los generadores de sonidos, que hemos visto en las terapias de enmascaramiento y habituación, TRT y TSS, son idénticos para todos los pacientes, cualquiera que sea su acúfeno, tenemos otro enfoque de instrumentos que producen sonidos alterados según las características del paciente y de su acúfeno. Se trata de sonidos modificados algorítmicamente en los cuales determinadas frecuencias y tonos son alterados, a menudo a niveles que no puede percibir conscientemente el paciente. La modificación varía según diferentes metodologías:

Aunque los dispositivos que generan los sonidos indicados son utilizados de forma intermitente (solamente durante las terapias o en horarios antes de acostarse o al despertar), su efecto sigue siendo beneficioso aun después de apagados.

La eficacia clínica de los sonidos modificados varía notablemente de un producto a otro, pero, en general, estos sonidos significan un alivio en el acúfeno de muchos pacientes. Los resultados óptimos se obtienen cuando el paciente ha sido aconsejado por un terapeuta en la elección del tipo de sonido modificado y, además, ha seguido las sesiones de consejo terapéutico indispensables para conseguir que el acúfeno pase a convertirse en un sonido situado en el inconsciente del paciente, es decir, que habitualmente no lo perciba.

Estas terapias vienen limitadas por varios motivos. El primero es encontrar la frecuencia del acúfeno del paciente, lo cual es más fácil cuando el acúfeno es tonal. Sin embargo, en los acúfenos por pérdida auditiva se tiende con el tiempo a percibir un acúfeno complejo o multifrecuencial, por lo que la emisión de un tono puro no es eficaz.

No obstante, se puede construir un tono complejo, de intervalo armónico y con propiedades musicales, que sea idéntico a nuestro zumbido multifrecuencial. Parte de mi investigación en estos años se ha centrado en atender a las personas que tienen un acúfeno multifrecuencial, las cuales no podrían beneficiarse de las terapias basadas en tonos puros.

Para ello he partido de los hechos antropológicos y culturales del desarrollo cerebral, y de nuestro oído. El sistema auditivo es fruto de la evolución humana; el cerebro tiende a convertir todo ruido en un sonido cercano, cotidiano y fácilmente identificable. Por esta razón, cuando se pregunta a cualquier persona con acúfenos cómo es su zumbido, intentará describirlo de acuerdo con su ambiente y realidad sociocultural. Es decir, convertir el ruido que escucha en un sonido, en algo con un significado concreto.

Nuestro cerebro percibe y distingue fácilmente qué sonido es agradable y cuál es desagradable, o sea, un ruido. Así pues, en las terapias de neuromodulación debemos tener presente que tanto el tono puro como el sonido multifrecuencial deben poseer las características de cómo oímos las personas, debiendo predominar la construcción de tonos con características armónicas y musicales, que hacen una escucha más fácil y menos intrusiva, más cercana. El tono debe ser sustituido por octavas de frecuencia musical, con base en 12 tonos que tiene cada octava.

Se emplearán octavas 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9 que abarcan desde 32 Hz a 15 804 Hz los tonos: Do, Do#, Re, Re#. Mi, Fa, Fa#, Sol, Sol#, La, La# y Si. El método es encontrar la frecuencia dominante y asignarla a la octava y nota correspondiente (acúfeno unifrecuencial) y las octavas con sus notas correspondientes (acúfeno multifrecuencial).

Es necesario construir una secuencia base, que estará en un segundo plano a los tonos modificados, los cuales van a incidir en el área auditiva subrepresentada. Esta secuencia base tendrá las mismas características, por lo que me inclino por composiciones musicales adaptadas a perfiles auditivos. También son más que apropiados sonidos de la naturaleza, debiendo suavizar su espectro frecuencial.

Con estas propuestas, las terapias de neuromodulación que son válidas para un subgrupo de personas con acúfeno (tono puro, unifrecuencial) aumentan su rango de aplicación considerablemente.

Estas terapias están basadas en un concepto diferente a la neuromodulación, que consiste en no estimular el área que está subrepresentada en la audición, creando un filtro o muesca frecuencial en esa zona determinada. En este tipo de terapias se ha practicado una muesca simple, que debe de hacerse tomando en cuenta una serie de parámetros, entre los que cabe destacar:

La terapia de muesca y filtro sería muy adecuada para el tratamiento de la hiperacusia severa, y sobre todo de la hiperacusia que se correlaciona con el acúfeno, donde la persona es sensible a determinados sonidos, los cuales, si se analizaran en profundidad, serían las frecuencias armónicas de la propia frecuencia de su acúfeno. Esto está muy relacionado con la hiperacusia central armónica, que trataré en la Sección 4.